Reconnaissance d’un accident du travail : quels recours contre la décision de la CPAM ?

Accident du travail : Refus de prise de charge par la CPAM

L’accident du travail est celui qui survient, quelle qu’en soit la cause, par le travail ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs (Article L.411-1 du Code de la sécurité sociale).

Le salarié qui subit un accident du travail doit immédiatement en informer son employeur. Une déclaration d’accident est faite par celui-ci auprès de la CPAM. L’employeur peut émettre des réserves sur les circonstances de l’accident et ainsi sur sa véritable origine professionnelle.

Vous pouvez prendre connaissance de l’article dédié à ce sujet « Comment réagir à un accident du travail ? ».

Il appartient ensuite à la sécurité sociale de déterminer si l’accident peut donner lieu à une prise en charge dans le cadre de la législation relative aux risques professionnels.

Employeurs comme salariés peuvent ensuite contester la décision de la sécurité sociale.

1/ En quoi consiste la reconnaissance d’un accident du travail ?

La CPAM étudie le dossier et peut demander des pièces complémentaires au salarié ou à l’employeur.

Lorsque l’accident se produit au temps et au lieu de travail, il est présumé accident du travail. La victime doit seulement établir la preuve de la matérialité de la lésion pour obtenir le bénéfice de la réparation au titre de la législation sur les accidents du travail.

Toutefois la CPAM rappelle notamment souvent qu’il incombe à la victime ou à ses ayants droits d’établir les circonstances de l’accident autrement que par leurs propres affirmations. Autrement dit le salarié victime doit impérativement produire des pièces concrètes prouvant que l’accident s’est produit par le fait ou à l’occasion du travail. Il doit, a minima, apporter des présomptions favorables précises et concordantes en cette faveur.

La CPAM tient à la disposition de l’ensemble des parties les pièces du dossier et leur permet de formuler leurs observations avant de rendre sa décision.

2/ Comment contester la décision de la sécurité sociale relative à l’accident du travail ?

Les parties peuvent contester la décision de l’assurance-maladie en adressant une réclamation motivée, de préférence en lettre recommandée avec accusé de réception, à la commission de recours amiable (CRA).

La CRA doit être saisie dans un délai de deux mois suivant la réception de la décision initiale de la CPAM.

Naturellement il convient d’assortir la contestation de toutes les pièces concrètes qui permettront de contredire l’analyse retenue par l’assurance-maladie.

En l’absence de réponse de la CRA dans le délai d’un mois à compter de la réception de la réclamation par l’organisme, la demande est considérée comme rejetée.

Un recours peut alors être introduit devant le Tribunal judiciaire territorialement compétent, dans le délai de deux mois à compter du rejet tacite de la demande, ou dans le même délai à compter du refus explicite de la CRA (Article R.142-6 du Code de la sécurité sociale ; Article L.211-16 du Code de l’organisation judiciaire).

NB : La décision initiale de l’assurance-maladie et la décision explicite de la CRA doivent obligatoirement mentionner les délais et voies de recours.

Le pôle social du Tribunal judiciaire convoquera ultérieurement les parties pour être entendues à une audience de plaidoirie.

Même si les parties peuvent se présenter et se défendre seules devant cette juridiction, compte tenu de la technicité de la matière, il leur est fortement recommandé de se faire assister par un avocat spécialisé.

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Cet article est non exhaustif. En cas de survenance d’un accident du travail (que vous soyez salarié ou employeur), contactez sans attendre le cabinet FOUQUE-AUGIER. Nous vous proposerons un rendez-vous de consultation pour bien réagir à cet accident, procéder aux bonnes déclarations, et introduire les recours contre les décisions de la CPAM et de la CRA si nécessaire.

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